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Que es la discoidectomia endoscópica láser de columna lumbar:

Es una técnica quirúrgica de mínima invasividad de la columna , en la cual se utiliza un endoscopio para el tratamiento de hernia de disco lumbar ( discos protruidos, extruidos o degenerados), que no han tenido respuesta al manejo medico y causan sintomatología neurológica. El endoscopio es la llave de acceso para que el cirujano extraiga un disco herniado. A través de una pequeña incisión en piel (1-2 cms), músculos y tejidos blandos son separados sin ser cortados para llegar al disco. Esto produce menos destrucción de tejido, menos dolor postoperatorio, recuperación mas rápida, rehabilitación temprana y evita anestesia general del paciente. El endoscopio proporciona al cirujano una excelente visualización, que permite remover el disco herniado, eliminando la causa de los síntomas en estos pacientes.

Asociado a endoscopia, se efectúa la anuloplastia ,la cual es un procedimiento que se basa en el uso de láser, para ajustar y estrechar las fibras colágenas rotas del anillo fibroso , además, eliminar los receptores de dolor en el anillo fibroso así destruye-elimina el tejido inflamatorio o de granulación que crece dentro del anillo , y alrededor de la raíz nerviosa, utilizando el endoscopio como vía de acceso. El anillo fibroso es la parte externa del disco y se compone de fibras concéntricas similar a la distribución de fibras radiales de una llanta . Así cuando el anillo fibroso se rompe y debilita por la hernia de disco, se efectúa la anuloplastia , procedimiento que contrae y cierra o sella las fibras rotas del anillo (en el sitio de la hernia), como respuesta al tratamiento o uso del láser. De esta manera se previene además la posible recidiva de una hernia de disco. Además, los productos de degradación y demás residuos, se extraen por endoscopio graciasal sistema de succión irrigación de este sistema.

Este procedimiento combinado, de anuloplastia y discoidectomia endoscópica, lo efectuamos con el sistema y técnica YESS (Yeung Endoscopio spinal system), asociado a manejo con láser. Esta técnica es producto de la evolución de la técnica originalmente descrita por Parvin Kambin , como microdiscectomia artroscopica.

Existen otras técnicas electro-termicas utilizadas para el manejo de dolor , en disco degenerados ( con abultamientos) y pequeñas hernias , llamada IDET y nucleoplastia-coblation, la diferencia de estos procedimientos en relación a endoscopia con laser es que esta ultima, es un método quirúrgico endoscópico con visualización directa (similar a la artroscopia de rodilla) de la anatomopatologia del disco, canal lumbar, y nervios adyacentes. Los otros procedimientos percutaneos son guiados por fluoroscopia, llamados procedimientos a ciegas, ya que no hay visualización directa de la lesion, ademas de no contar con sistemas de succión-irrigación. Así, la discoidectomia endoscopica selectiva (SED), es utilizada para tratar hernia de disco, extruidas o contenidas, y algunas veces para el dolor de espalda discogenico que no responde al manejo medico, siempre asociada a uso de láser.

Algunos pacientes que son candidatos a fusión por dolor persistente, responden al manejo quirúrgico endoscopio eliminando la fusión lumbar, ya que con láser se puede eliminar el dolor y permite dar mayor estabilidad en la columna.

EN RELACION AL PROCEDIMIENTO:

El tiempo quirúrgico es aproximadamente de 30 minutos para cada disco. Una incisión de aproximadamente 2 cms, es hecha en la parte posterolateral de la espalda baja. Para calcular el sitio de entrada de endoscopio, se efectúa mediciones tridimensionales, con el apoyo de fluoroscopia transoperatoria, de acuerdo a la Tecnica de Dr Yeung. El procedimiento se efectúa con sedición y anestesia local, para que el paciente este tranquilo., sin embargo el paciente debera estar despierto, para efectuar la discografia provocativa, y de esa manera reproducir el dolor previo y garantizar que su problema se resolverá al identificar el sitio exacto causa del dolor. Posteriormente mediante fluoroscopia se continua la colocación de instrumentos., después de introducir una guía metálica, se pasa un dilatador, hasta llegar a la llamada zona triangular (el área de trabajo), entre la salida de los nervios. El disco se penetra con el obturador y posteriormente con una trefina. Aquí si hubiese un dolor inusual, deberá ser explorado la parte externa del disco y nervio, para descartar cualesquier anomalia en la raíz nerviosa, e incluso la membrana inflamatoria, que da sensibilidad al anillo fibroso muchas veces causa de dolor . estas anomalias, no son vistas en los estudios, de RMN, eliminando así la causa de dolor, esta parte del procedimiento deberá efectuarse con asistencia de láser. posteriormente se introduce una cánula a través del obturador, y que finalmente será el canal de trabajo donde se introduce el endoscopio y los instrumentos quirúrgicos. Con la misma cánula se protege la raíz nerviosa . La resección del disco dependerá del tipo de hernia. El endoscopio tiene un sistema de succión irrigación, similar al de artroscopia de rodilla. Aquí el bipolar y el láser nos ayuda al control de sangrado, retiramos el tejido del disco, se estrecha o cierra el defecto del anillo , elimina el tejido inflamatorio y de granulación. Entre las fibras del anillo, se eliminan las fibras dolorosas mediante uso de láser.

Se pudiese utilizar quimiopapaina, en nuestro caso no la utilizamos por el riesgo neurologico secundario. en ciertos casos se utiliza un abordaje biportal, es decir por los dos lados de la columna. Algunas veces el fragmento del disco sale del anillo y no es posible resecar por endoscopia y deberá efectuar otro procedimiento de tipo convencional, de ser necesario, esto pasa aprox.en 10 % de segmentos secuestrados. Se visualiza por endoscopia, la salida del nervio (no es posible tener esa visualización por procedimientos tradicionales) así, la estenosis foraminal o lateral, puede tratarse quirúrgicamente mediante este procedimiento. Esta cirugía es ambulatoria, es decir el paciente no requiere de hospitalizar. Al termino del procedimiento el paciente puede ir a su casa.

PREPARACION PREOPERATORIA:

Además de los estudios de RMN previos a cirugía, el paciente deberá contar con RX de su columna lumbar, para planear el abordaje quirúrgico previamente.

Asimismo deberá tener exámenes de sangre, orina, evaluación medica general preoperatorio, y evaluación psicológica, de acuerdo a la historia clínica de cada paciente.

Deberá suspender previo a cirugía, los medicamentos tipo aspirina, esteroides no antinflamatorios, y el consumo de alcohol, dos semanas previo a cirugía. Si los mediamentos son indicados, debido a problemas de corazón, circulación ( por su efecto anticoagulante), deberán ser comentados con su medico tratante. Así existen situaciones especiales que pueden afectar la decisión de su cirugía.

Deberá tener ayuno completo al menos 8 hrs. antes de su cirugía si debe tomar sus medicamentos rutinarios, deberá ser con un mínimo de agua, e informarlo previo a la cirugía.

EN RELACIÓN A LOS RESULTADOS:

El propósito del procedimiento, es quitar el dolor y prevenir complicaciones neurologicas secundarias. Pero puede existir alguna situación no propia del disco lumbar, como artritis y otras que sean la causa del dolor de espalda.

Los resultados son similares o mejores al procedimiento convencional, solo que aquí el tiempo de recuperación así como la rehabilitación son mas rápidas, además de la anestesia local, corta estancia hospitalaria, herida quirúrgica, menos posibilidad de fibrosis, etc.

Puede existir algo de molestia en área quirúrgica, el paciente puede iniciar actividad moderada en su casa de inmediato. El dolor de espalda puede desaparecer de inmediato o persistir algún tiempo después, en casos poco frecuentes, situación que deberá estudiarse para descartar que el dolor sea por otra causa diferente a hernia de disco. Ocasionalmente existe un incremento de dolor mayor que previo a cirugía, sin embargo este sera transitorio y desaparece en forma espontamente, posteriormente. Estos pacientes deberán continuar en control las próximas 6 semanas. Dependiendo del tipo de trabajo, puede reincorporarse al mismo entre 1 y 4 semanas. El paciente podrá viajar 2 días después de su cirugía, si fuese fuera de la ciudad su residencia.

COMPLICACIONES POSIBLES:

Aunque es muy raro, las complicaciones por este procedimiento, pueden ocurrir hasta parálisis de miembros inferiores. Lesión nerviosa, disestesias, síndrome doloroso regional, fístulas dúrales, daño a vejiga, hematoma epidural, hematoma del psoas, inestabilidad segmentaría., estas complicaciones requieren tratamiento aparte de la cirugía, en caso de presentarse. Puede existir anomalías de nervios a nivel del foramen, y que puede incrementar el dolor incluso mayor al preoperatorio. Debido que se trabajo con una columna lesionada, los procesos degenerativos nunca pueden regresarse, se trata de evitar que sean dolorosos, pero nunca se podrá evitar la progresión de los mismos a mediano plazo. Incluso algunos de estos pacientes requerirán de acuerdo a resultados, manejos alternativos, como reemplazo del disco, o fusión lumbar.

Otra complicación que puede presentarse es la fibrosis posquirurgica, aunque es mínima en estos procedimientos de mínima invasividad. El porcentaje de esta es de aproximadamente el 1-2 %.

Los efectos secundarios a la cirugía, que no se consideran complicaciones, la más común es la sensación de entumecimiento de la pierna o disestesias. Puede presentarse de inmediato o semanas después. Se cree sea debido a la compresión crónica del nervio y post a cirugía y descompresión, la irrigación sanguínea se incrementa. Es similar al fenómeno conocido como fenómeno de miembro fantasma, que se presenta cuando algún miembro pélvico ha sido amputado.

Estos casos, pueden necesitar medicamentos o algún bloqueo nervioso para desensibilizar estos nervios.. Algunas ocasiones pueden existir que halla reinervacion y neoformacion vascular, llamadas angiogenesis y neurogenesis. Por otro lado siempre deberá informar al paciente todas estas posibilidades, en forma amplia, para cuando existe decisión de cirugía, el paciente este completamente informado del todo respecto a la cirugía.

INDICACIONES POSTOPERATORIAS:

Para el control de dolor:
-Pueden existir molestias en el área quirúrgica. Los analgésicos orales, relajantes musculares, antiinflamatorios no asteroideos, pueden ser administrados en forma rutinaria., son de ayuda en el postop. Incluso los opiaceos.

-Puede tener sensación de entumecimiento y falta de fuerza en la pierna, secundario al uso de anestesico local durante la cirugía, Esto desaparece un día después. Ocasionalmente aparece dolor similar al previo post efecto de anestesia local. Puede ser debido a que durante la cirugía fue necesario separarlo de la raíz nerviosa, o se tenia una membrana inflamatoria, que fue eliminada, (esta se encuentran inmediato alrededor de la raíz nerviosa).

-Puede existir espasmo muscular, que desaparece con medicamentos o bloqueo espinal.
-Puede ocurrir disestesia temprana o tardía, , la cual responde de manera adecuada al tratamiento inmediato.
-No requiere de hospitalización. Deberá tener otra persona que maneje a su casa. Si viaja fuera de la cuidad es recomendable 48 hs después.
-La dieta deberá ser normal y puede iniciar al salir de hospital.
- Ocasionalmente se recomiendo algún laxante, para evitar los esfuerzos inmediatos.
-Puede tener baño 1-3 días postoperado
- No deberá tener baño al vapor o similar, hasta después de una semana en que su herida cicatrice totalmente.
- Las actividades diarias, deberán ser moderadas al inicio, puede requerir ayuda, para preparar alimentos, cuidados al girar su cuerpo y al efectuar limpieza.

La primera semana postoperado, deberá:

-Moderada actividad alternada con periodos de descanso.
-Sin relaciones sexuales hasta la recuperación.
-No esfuerzos físicos, no agacharse o girar
-No deberá levantar mas de 10 ks entre 1 y 4 semanas.
-Puede regresar a su trabajo (1-2 semanas después de cirugía), dependiendo de su evolución..

En relación a la mecánica de sus movimientos:

-Importante mantener una posición erecta en todos las posturas. Al agacharse deberá hacerlo sobre sus rodillas (flexionarlas),no efectuar giros sobre su cintura.

-El toser o el estiramiento excesivo de la espalada durante los primeros 3 meses, puede llegar al dolor recurrente por recurrencia de hernia de disco.

-Parado, el peso del cuerpo deberá de distribuirlo equitativamente., para sentarse apoyo en sus rodillas en relación al estar sentada, no se recomienda permanecer en la misma posición, por mas de 40 minutos.

Los ejercicios con esquiar, tenis, etc. Deberán ser autorizados en tiempo y momento por su medico tratante. Caminar:

1ª semana 10 minutos 3 veces al día
2ª. Semana 15 minutos tres veces al día
3ª. Semana 20 minutos tres veces al día..
post podrá nadar 7-10 días postoperado.
2-4 semanas postcirugia dbera tener ya hecho su programa de rehabilitación.

Si es cirugía multinivel o por dolor discogenico, deberá esperar 4-6 semanas para su rehabilitación.

Se puede efectuar cirugía endoscópica en los siguientes casos: síndrome de dolor de espalda postquirurgico,por hernias de disco recurrente, estenosis de canal , osteofitos foraminales, quistes facetarios, y otras patologías degenerativas de columna . Incluso puede ser utilizado este abordaje para reemplazo de disco y o para fusión en problemas degenerativos de columna.

QUIEN ES CANDIDATO A CIRUGIA ENDOSCOPICA LASER DE COLUMNA:

-Tener dolor de espalda, entumecimiento. Calambres que aumentan al permanecer en una posición, o al tener movimientos de columna , puede irradiar o no a los miembros pelvicos.
- Cuanto tiene 4-6 semanas de tratamiento y rehabilitación, sin tener ningún resultado.
- No haber mejorado con bloqueos epidurales.
- Tener RMN; TC, mielografia o discografia mostrando una hernia de disco lumbar.

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